AL
COMUNE DI 
SETTORE
EDILIZIA / URBANISTICA
	PROTOCOLLO GENERALE	N. PRATICA
(riservato all’Ufficio)	Bollo	

DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’
(articoli 24 e 25 del d.P.R. n. 380 del 2001; articoli 3.1.7 e 3.1.8 del R. L . I.)

Al Responsabile del Settore Edilizia / Urbanistica del Comune di Olginate

_l_ sottoscritt_	 	nat_ a   	il	-	-
residente in	 	via/piazza    	n.    	
codice fiscale	tel. / fax	per conto:
proprio
proprio e de_ soggett_ elencat_ nell’allegata tabella C
della ditta	cod. fisc.
con sede in	via/piazza		n. che rappresenta in qualità di		( 1)
avente titolo ai sensi dell’articolo 24, comma 3, del d.P.R. n. 380 del 2001 in quanto:
proprietario esclusivo
comproprietario con i_ soggett_ elencat_ nell’allegata tabella E)
( 2)    (a tale scopo autorizzato da_ proprietari_ elencat_ nell’allegata tabella E)
CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’

di	tutti gli spazi edificati e delle opere
parte degli spazi edificati e delle opere meglio individuati nell’allegata tabella A)

in via/piazza  	

n.  	

(località  	_ )

ricadenti ne_ mappal_ numero  	_	fg.  	

meglio individuati nell’allegata tabella B)

oggetto dei seguenti provvedimenti di natura edilizia (in ordine cronologico):

1	Permesso di costruire / Denuncia inizio attività	n.  	
2	Permesso di costruire / Denuncia inizio attività	n.  	
3	Permesso di costruire / Denuncia inizio attività	n.  	
4	Permesso di costruire / Denuncia inizio attività	n.  	
5	Permesso di costruire / Denuncia inizio attività	n.  	
RELATIVAMENTE AD OPERE DI

in data                  (P.E. n.           _) in data                  (P.E. n.           _) in data                  (P.E. n.           _) in data                  (P.E. n.           _) in data                  (P.E. n.           _)

nuova costruzione:	costruzione di manufatti edilizi	fuori terra	
	ampliamento di manufatti edilizi esistenti all’esterno della sagoma	interrati	
infrastrutture e impianti comportanti la trasformazione permanente del suolo inedificato

manufatti leggeri, strutture di qualsiasi genere, non temporanee,
utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, depositi, magazzini e simili ( 3)

prefabbricati in opera

pertinenze con esecuzione di un volume superiore al 20% di quello dell’edificio principale

ristrutturazione edilizia ristrutturazione urbanistica

trasformazione permanente del suolo inedificato mediante:
(altro)

depositi di merci
impianti per attività produttive all’aperto

restauro e risanamento conservativo manutenzione straordinaria
con destinazione urbanistica:	Residenziale;	Direzionale;	Commerciale;	Turistico/ricettiva;	Agricola;

Industriale;	Artigianale;	(altra)
e destinazione specifica:

DICHIARA

1) che i lavori sono iniziati il  	come da comunicazione prot.  	_ in data  	_;
2) che i lavori sono ultimati il  	come da comunicazione prot.  	_ in data  	_;
3) che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi a_ progett_ :
approvat_ con i_ permess_ di costruire elencat_ nella presente richiesta;
presentat_ unitamente all_ denunci_ di inizio attività elencat_ nella presente richiesta;
4) che il collaudo finale delle opere eseguite, di cui all’articolo 23, comma 7, del d.P.R. n. 380 del 2001:
è stato presentato allo sportello per l’edilizia al prot. n.  	in data  	_;
5) che le opere eseguite, gli spazi ricavati, gli impianti e quant'altro realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti, con particolare riguardo al Regolamento Locale di Igiene;
6) che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità;
7) che per gli spazi in oggetto in sede di istruttoria prima della loro esecuzione:
è stato acquisito il parere igienico sanitario dell’A.S.L. , ai sensi dell’articolo 5, comma 3, lettera a), del d.P.R. n. 380 del 2001, al prot. n.  	_ in data  	_;
è  stata  presentata  autocertificazione circa  la  conformità  sotto  il  profilo  igienico-sanitario, ai  sensi dell’articolo 20, comma 1, del d.P.R. n. 380 del 2001;
8) che in materia di prevenzione incendi ai sensi della legge n. 818 del 1984:
non sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi di cui al d.m. 16 febbraio 1982;
sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi indicate dal d.m. 16 febbraio 1982 ai numeri  	_ e, a tale scopo:
è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale di Vigili del
Fuoco di  	al numero  	_ in data  	;
è stata presentata domanda di rilascio del certificato di prevenzione incendi al Comando Provinciale di
Vigili  del  Fuoco  di  	_  come  da  ricevuta  di  avvenuta  presentazione  numero
 	_ in data  	,  che  costituisce autorizzazione provvisoria ai  soli fini antincendio, ai sensi dell’articolo 3, comma 5, del d.P.R. n. 37 del 1998;
9) che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera a), e 67, del d.P.R. n. 380 del 2001 in materia di strutture:
non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo;
che il collaudo statico delle strutture:
è stato depositato presso lo Sportello Unico per l’edilizia al prot.  	in data  	;
10)  che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera b), 62, e da 83 a 106, in materia di opere in zona sismica, il collaudo delle opere:
è stato effettuato in data  	ed è allegato, per il deposito, alla presente richiesta;
è stato depositato presso lo Sportello Unico per l’edilizia al prot.  	in data  	;
è assorbito dal collaudo di cui al precedente punto 9);
11)  che in materia di impianti di cui agli articoli da 107 a 121 del d.P.R. n. 380 del 2001:
non sono state eseguite opere relative a impianti di cui all’art. 107 del d.P.R. n. 380 del 2001;
si allegano n.  	dichiarazioni degli installatori degli impianti, come da tabella D);
si allegano n.  	certificazioni di collaudo degli impianti, come da tabella D);
12)  che per il contenimento dei consumi energetici di cui agli articoli da 122 a 135 del d.P.R. n. 380 del 2001:
non sono state previste né eseguite opere che influiscono sui consumi energetici;
si allega dichiarazione congiunta circa la conformità delle opere per il contenimento dei consumi energetici;
si allega certificato di collaudo delle opere per il contenimento dei consumi energetici;
13)  che, ai sensi dell’art. 25, comma 3, lettera d), d.P.R. n. 380 del 2001, le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui agli articoli 77 e 82 del citato d.P.R.;
14)  che, ai sensi dell’articolo 25, comma 1, lettera a), e dell’articolo 23, comma 7, del d.P.R. n. 380 del 2001:
la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è stata presentata all’Agenzia del territorio, come da ricevuta n.  	_ in data  	, per gli spazi di cui alla allegata tabella B);

…………………………………, lì …………………………	Il Richiedente: ………………………………………………

TABELLA A	Descrizione degli spazi dei quali è richiesta l’agibilità					
		destinazioni		Interrati	seminterrati	terreno rialzato	primo	secondo	terzo	mansarda sottotetto	Totale	
R	superfici utili abitabili	mq									
E	superfici non residenz.	mq									
S	vani abitabili		n.									
I	servizi igienici	n.									
D	accessori interni	n.									
E	accessori esterni	n.									
N	ALLOGGI		n.									
Z	UTENTI ammissibili	n.									
A	autorimesse private	n.									
	Superfici nette (utili)	mq									
A	Superfici accessorie	mq									
L	Negozi			n.									
T	Uffici			n.									
R	Unità produttive	n.									
E	Autorimesse pubbliche	n.									
	(altro)			n.									

TABELLA B	Identificazione catastale degli spazi dei quali è richiesta l’agibilità	

n.	via	num.	
piano	
foglio	
mappale	
sub.	
classe	
categ.	consistenza	superficie catastale	
							vani	superficie		

												

												

												

												

TABELLA C	Altre caratteristiche degli spazi oggetto della richiesta di certificato di agibilità:	
	
Fognatura	zona servita	Tipo	recapito	non vi sono scarichi di insediamenti produttivi, acque di processo o di ciclo produttivo, fumi o esalazioni d.P.R. 203.	
	zona non servita				
Acqua potabile	zona servita	allacciamento:		
	zona non servita	tipo pozzo:		
Centrale
termica	centralizzata	alimentata a	potenza Kw	- in apposito locale
- in ……………………		
	autonoma				per gli scarichi degli insediamenti produttivi, acque di processo o di ciclo produttivo, fumi e esalazioni d.P.R. 203, si allega relazione a parte	
Canne di
esalazione	singole	materiale: non inquinante		
	collettive	materiale:		
Ascensore/i	numero:  		tipo:		
Piscina	(a ciclo chiuso)	superficie in mq:				
Campi da tennis	numero:  		superficie in mq:				

…………………………………, lì …………………………	Il Richiedente: ………………………………………………… Il Direttore dei Lavori: ………………………………….

TABELLA D	Allegati alla richiesta del certificato di agibilità	
Gli allegati ai quali fa riferimento la presente richiesta sono i seguenti:	
allegati	non necessari	già depositati	
1

2
3

4

5

6

7
8
9

10

11	Richiesta di accatastamento				
	a	tipo mappale				
	b	planimetrie catastali per un numero di  	unità immobiliari urbane ( 4)				
	Certificato di collaudo statico				
	Certificato di collaudo impianto (singole unità immobiliari e parti comuni) ( 5):				
	a	Elettrico / protezione scariche atmosferiche / elettronico				
	b	Riscaldamento / climatizzazione / condizionamento / ventilazione / aerazione				
	c	Idrico e sanitario				
	d	Distribuzione e utilizzazione gas				
	e	Sollevamento di persone o di cose (ascensori, montacarichi, scale mobili …)				
	f	Antincendio				
	g	(altro)				
	h	(altro)				
	Dichiarazione di conformità dell’installatore dell’impianto (singole unità immobiliari e parti comuni):				
	a	Elettrico / protezione scariche atmosferiche / elettronico				
	b	Riscaldamento / climatizzazione / condizionamento / ventilazione / aerazione				
	c	Idrico e sanitario				
	d	Distribuzione e utilizzazione gas				
	e	Sollevamento di persone o di cose (ascensori, montacarichi, scale mobili …)				
	f	Antincendio				
	g	(altro)				
	h	(altro)				
	Documentazione in materia di contenimento dei consumi energetici				
	a	dichiarazione congiunta (committente, direttore lavori, esecutore)				
	b	certificato di collaudo delle opere di contenimento dei consumi energetici				
	c	Certificazione energetica dell’edificio				
	Certificazione/autodichiarazione in materia antincendio(d.P.R. n. 37/98):				
	a	certificato prevenzione incendi dei Vigili del Fuoco				
	b	ricevuta di avvenuta presentazione ai Vigili del Fuoco				
	Dichiarazione di conformità in materia di barriere architettoniche				
	Parere igienico sanitario della A.S.L.				
	Approvvigionamento idrico				
	a	allacciamento all’acquedotto pubblico				
	b	autorizzazione alla formazione di pozzo artificiale				
	Evacuazione acque reflue				
	a	autorizzazione allacciamento alla fognatura pubblica (n.	del	)				
	b	autorizzazione allo scarico in sottosuolo (n.	del	)				
	c	autorizzazione allo scarico in corpo d’acqua superficiale (n.  del	)				

					

					

					

…………………………………, lì …………………………	Il Richiedente: …………………………………………….… Il Direttore dei Lavori: ………………………….………..

TABELLA E	Altri soggetti aventi titolo alla richiesta del certificato di agibilità	
La presente domanda del certificato di agibilità è sottoscritta in solido dai seguenti soggetti aventi titolo:	
Proprietario residente a	via/piazza	Comproprietario Firma per assenso:	
Proprietario residente a	via/piazza	Comproprietario Firma per assenso:	
Proprietario residente a	via/piazza	Comproprietario Firma per assenso:	
Proprietario residente a	via/piazza	Comproprietario Firma per assenso:	
Proprietario residente a	via/piazza	Comproprietario Firma per assenso:	
Proprietario residente a	via/piazza	Comproprietario Firma per assenso:	
Proprietario residente a	via/piazza	Comproprietario Firma per assenso:	
Proprietario residente a	via/piazza	Comproprietario Firma per assenso:	
Proprietario residente a	via/piazza	Comproprietario Firma per assenso:	

1	Amministratore, rappresentante legale, procuratore ecc.
2	Affittuario, usufruttuario, comodatario ecc.
3	Cancellare le definizioni che non interessano.
4	Come da Tabella B.
5	La classificazione degli impianti è definita al comma 2 art. 1 D.M. 37/2008. Le dichiarazioni di conformità devono essere corredate da tutti i documenti prescritti dal D.M. 37/2008.